4ª semana: pediatría

En esta semana me llamaron la atención varias cosas.
En primer lugar nos llegó un niño de 4 años con un broncoespasmo, a penas podía respirar y se le pasó directamente al cuarto de críticos. Se le administró adrenalina subcutánea y 4 aerosoles de salbutamol para conseguir dilatar los bronquios. Pasó a la observación y estuvo durante la tarde con O2 entre 7 y 8 litros para mantener la saturación y se le ponían aerosoles cada media hora. A la hora y media ingresó en planta de pediatría para observación.
También me llamó la atención una tarde que tuvimos varios casos de neonatos con ictericia. Esta ictericia la produce un alto nivel de bilirrubina, que se produce en los neonatos de manera fisiológica y al cabo de las 2 o 3 semanas va desapareciendo sin causar mayor problema. Pero, si la ictericia es grave puede producir formas anormales en las células sanguíneas, incompatibilidades entre el grupo sanguíneo de la madre y el bebé, niveles más altos de glóbulos rojos, infección... Por lo general no precisa tratamiento a no ser que los niveles de bilirrubina estuvieran muy altos o aumentaran muy deprisa. Para el tratamiento de los casos graves se utilizan luces azules especiales que ayudan a descomponer la bilirrubina en la piel.

3ª semana: triaje y circuito A

En esta semana, en el circuito A, he realizado las mismas técnicas que en los demás servicios: canalización de VVP, analíticas, medicación intravenosa...
Por otro lado, los días que estuve en triaje me parecieron muy interesantes, ya que se ven todas las personas que llegan a la urgencia. Se ven patologías muy diferentes y se aprende a "detectar" cuáles de todas son más o menos graves mediante la anamnesis y las constantes, para determinar el circuito al que se le debe mandar en previsión de los cuidados o tratamientos que pueda necesitar (monitorización, sondajes... o solo medicación)

2ª semana: observación (desarrollo de UPP)

*¿Qué son y cómo se producen?: son lesiones de origen isquémico que se producen en la piel y/o tejidos subyacentes por la combinación de varios factores.

-Presión: provoca un aplastamiento de los tejidos del paciente contra una superficie (cama, sillón...). Si esta presión sobre los capilares aumenta se inhibirá el flujo sanguíneo produciendo hipoxias tisulares que, de no ser aliviadas, producirán necrosis

-Fricción: produce roces por movimientos o arrastres.

-Cizallamiento: combina los efectos de la presión y la fricción produciendo pinzamientos vasculares

-Humedad: puede provocar problemas cutáneos como la maceración, haciéndola más predispuesta a la erosión y la ulceración. Además aumenta el riesgo de infección.

*¿Cómo se previene?: Lo primero que debemos hacer es valorar el riesgo de la persona de sufrir ulceraciones. Esta evaluación se realiza mediante la escala de Braden, que valora la percepción sensorial,  exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y roces y peligros de lesione cutáneas.

Existen diferentes cuidados de la piel y técnicas que, unidas pueden prevenir en gran medida la aparición de UPP. Es muy importante la limpieza con jabones que no alteren el ph de la piel y secar bien a los pacientes tras el aseo (sin realizar movimientos de fricción e incidiendo especialmente en los pliegues). Garantizar una buena hidratación de la piel favorece a la circulación capilar y aumenta la resistencia de la piel.
En zonas sometidas a humedad (ya sea por pañales, drenajes…) se debe intentar en lo posible controlar la causa de la humedad y cambiar dichos dispositivos tantas veces como sea necesario.
Muy importante en la prevención de las UPP es también el manejo de la presión mediante movilizaciones, cambios posturales, superficies que alivien la presión (colchones anti-escaras), protección local ante la presión (pie equino, almohadas para evitar el apoyo de puntos de presión…)

*¿Cómo se trata?: debemos tener en cuenta a la hora de tratar y localizar las UPP cuáles son los puntos de presión dependiendo de la posición en la que se encuentre el paciente, ya que estos variaran:

                -Decúbito supino: occipital, escapulas, codos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies

                -Decúbito lateral: pabellón auricular, acromion, costillas, trocánter, crestas iliacas, cóndilos, maléolos y lateral y dedos de los pies

                -Decúbito prono: frente, pómulos, pabellón auricular, pechos, crestas iliacas, pubis, genitales (en los hombres), rodillas y dedos de los pies

Como primer tratamiento deberemos aliviar la presión sobre los tejidos ya dañados y prevenir nuevas lesiones. Una nutrición correcta favorecerá la cicatrización y ayudará a evitar la aparición de nuevas lesiones. Habrá que valorar la posibilidad de proporcionar analgesia al paciente ante el dolor que estas lesiones pueden producir, además de la patología previa que presentara.

Debemos informar al paciente, o en caso de ser dependiente, al cuidador principal, de los cuidados locales que debe realizar para favorecer la cicatrización.

                -Limpieza: se realizará para retirar restos y exudados que pueda haber en la lesión. De esta forma se facilita la inspección de la herida y se reduce el riesgo de infección.  Se debe hidratar la herida para facilitar un medio húmedo.

                -Desbridamiento: debe realizarse por personal sanitario y su finalidad es eliminar tejidos necrosados que puedan dificultar la cicatrización y convertirse en foco de infección. Existen diferentes tipos de desbridamiento: quirúrgico (se retira el tejido necrosado bajo anestesia en quirófano, indicado en lesiones muy extensas o profundas), cortante (retirada de tejido necrótico en diferentes sesiones hasta llegar al tejido sano, se realiza “a pie de cama”), enzimático (se aplican de forma local enzimas para separar el tejido necrótico del viable) y autolítico (se produce de forma natural)

*¿Qué tipos hay?: Las UPP se clasifican en 4 estadios dependiendo del grado de lesión tisular:

                -Estadio I: se produce eritema en la zona. Puede variar la temperatura de la zona afectada con respecto a la del resto del cuerpo. Se producen cambios en la consistencia del tejido mediante edemas o induraciones y, por último, se produce una sensación de dolor o escozor.

                -Estadio II: existe una pérdida parcial del grosor de la piel, se ven afectadas la epidermis y, en ocasiones, la dermis

                -Estadio III: pérdida total de la piel, produciéndose lesión en el tejido subcutáneo y puede empezar a afectar a la fascia de los músculos

                -Estadio IV: se produce una pérdida total del grosor de la piel con una gran destrucción de tejidos, lesión en el músculo, hueso y estructuras como tendones o cápsulas articulares. Podemos encontrar lesiones con cavernas o tunelizaciones

*Parámetros para describir la lesión:

                -Dimensiones: ancho y longitud

                -Cavidades: si hay o no tunelizaciones

                -Tejido del lecho de la úlcera: eritema, necrótico, granulación…

                -Estado de la piel periulceral: íntegra, eritematosa, edematosa, lacerada…

                -Borde de la herida: bien definidos, irregular…

                -Exudado de la úlcera: cantidad, tipo y olor

                -Signos de infección: local y sistémica

1ª semana: observación

En esta primera semana he aprendido, en principio a ubicar las diferentes partes de la urgencia y a localizar gran parte del material necesario para el día a día en la observación. También la distribución, organización y dinámica de la misma, además del manejo de Selene.
Por otro lado he empezado a realizar técnicas que sólo había llevado a cabo en la sala de demostraciones, como ECG, sondajes vesicales y nasogástricos... Los primeros sondajes me "sorprendieron", porque no tiene nada que ver con la sensación de las prácticas en el muñeco, ya que en una persona hay ciertas resistencias en ambos tipos de sondaje.
En cuanto a cuidados de enfermería de los realizados esa primera semana, me parece muy importante la prevención de aparición de UPP en personas mayores. En cuanto se detecta alguna grieta o rojez en los puntos de presión se hidrata la zona con aceites y se intenta disminuir la presión en las zonas afectadas.

Por otro lado llegó un caso que me llamó la atención. Un paciente psiquiátrico que estaba esperando para ingreso, se escapó y llego a la observación acompañado de un enfermero y personal de seguridad. Se había inyectado un bolígrafo de insulina rápida y otro de insulina lenta como intento autolítico. Al principio fue muy difícil canalizar una VVP, pero enseguida todo el equipo estuvo muy coordinado, se le sacó analítica, se le pusieron contenciones... Estuvo toda la tarde haciendo hipoglucemias de 20g/dl y todo el equipo estaba pendiente de cualquier signo que pudiese indicarlo para que se tomaran inmediatamente constantes y las medidas oportunas. Esto me parece realmente importante, ya que en este tipo de situaciones es fundamental que todos estemos bien comunicados y sepamos cómo actuar con rapidez.